Akutní cystitida - příznaky a léčba

Co je akutní cystitida? Příčiny, diagnostika a metody léčby budou podrobně diskutovány v tomto článku.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Cystitida je infekčně-zánětlivý proces ve stěně močového měchýře, lokalizovaný především ve sliznici.

Akutní cystitida postihuje především ženy. Je to dáno anatomickou a fyziologickou stavbou ženského těla – ženy mají krátkou močovou trubici, zevní otvor močové trubice se nachází blíže konečníku než u mužů. Polovina žen na světě prodělala během svého života alespoň jednu epizodu cystitidy. Každý rok je registrováno více než 30 milionů nových případů cystitidy. Onemocnění nejčastěji postihuje ženy ve věku 25 až 30 let nebo starší 55 let.

Akutní cystitida je stav, který se primárně vyskytuje u netehotných premenopauzálních žen, které nemají anatomické nebo funkční poruchy močových cest, a také na pozadí úplného zdraví. U starších žen nejsou urogenitální symptomy nutně způsobeny cystitidou.

Existují vzácné neinfekční formy akutní cystitidy spojené s fyzickou expozicí. Například ionizující záření během radiační terapie často způsobuje akutní radiační cystitidu.

Hlavní příznaky: 

• bolest v dolní části břicha;
• časté bolestivé močení;
• krev v moči;
• ztmavnutí a zákal moči.

S typickým rozvojem akutní cystitidy zůstává celkový zdravotní stav na uspokojivé úrovni a mnoho pacientů nadále vede normální každodenní život.

Ve většině případů je vývoj akutní cystitidy způsoben životně důležitou činnostíbakterií:

• Escherichia coli – 70-95 %;
• méně často stafylokok – 10-20 %;
• klebsiella;
• protea

Existuje malá skupina cystitid, která se vyvíjí po použití léků. Typický příklad akutní cystitidy nastává po intravezikální aplikaci BCG vakcíny (živé mykobakterie vakcinačního kmene Calmette-Guerin) do močového měchýře při imunoterapii neinvazivního karcinomu močového měchýře.

Provokující faktory pro výskyt akutní cystitidy jsou:

• poškození sliznice močového měchýře;
• křečové žíly pánve a v důsledku toho stagnace žilní krve;
• hormonální nerovnováha v těle;
• celková hypotermie;
• diabetes mellitus;
• pohlavně přenosné infekce;
• fyzická nečinnost;
• obezita;
• urolitiázy;
• abnormální struktura močového traktu;
• prodloužené stání močového katétru.

K rozvoji akutní cystitidy predisponuje i těhotenství – vliv hormonu progesteronu a komprese močovodů dělohou komplikují proces vyprazdňování močového měchýře, což vede k jeho zvětšení a stagnaci moči. Během těhotenství se množství krve procházející každou minutu přes filtry v ledvinách zvyšuje. Zátěž ledvinových tubulů glukózou se stává nadměrnou a zhoršuje se její reabsorpce (transport glukózy z moči zpět do krve). V důsledku toho se zvyšuje koncentrace glukózy v moči, mění se hladina pH moči, čímž se vytváří příznivé pozadí pro růst bakterií.

U mužů se akutní cystitida vyvine zřídka a je obvykle komplikací jiného onemocnění, jako je uretritida nebo prostatitida, a také důsledkem adenomu prostaty.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu - je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky akutní cystitidy

Nástup příznaků akutní cystitidy je náhlý a onemocnění se může rozvinout během několika hodin. Pacienti často zaznamenávají přítomnost provokujícího faktoru, jako je celková hypotermie nebo sexuální aktivita. Pokud se během šesti měsíců vyskytnou dvě nebo více akutních epizod, pak v takových případech hovoří o recidivující cystitidě.

Nejčastější projevy akutní cystitidy:

• časté bolestivé močení (více než 6-8krát denně);
• močení v malých porcích;
• falešné nutkání močit;
• bolest při močení;
• bolest v podbřišku, nad dělohou v projekci močového měchýře, občas vyzařující do perinea;
• vzácně/někdy krev v moči;
• zřídka/někdy zvýšení tělesné teploty o 37-37,5 stupňů.
• zakalená moč s nepříjemným zápachem.

U mladých žen mohou být příznaky akutní cystitidy často spojeny s pohlavním stykem, objevením nového sexuálního partnera, užíváním spermicidů, přítomností ledvinových kamenů nebo abnormalitami močového traktu, diabetes mellitus atd.

Patogeneze akutní cystitidy

Pronikání patogenních mikroorganismů do močového měchýře je možné následujícími způsoby:

• vzestupně podél močové trubice – nejčastější cesta, kterou uropatogeny pronikají do močové trubice z povrchu kůže perinea, z poševní sliznice, z tkání obklopujících močovou trubici a ze střeva a poté stoupají po sliznici močové trubice do močového měchýře;
• sestupně z ledvin - při zánětlivých onemocněních ledvin (pyelonefritida a její terminální stadium - pyonefróza);
• s průtokem lymfy z pohlavních orgánů - se salpingooforitidou, endometritidou, parametritidou (zánět vejcovodů a vaječníků, sliznice dělohy a pojivové tkáně obklopující dělohu);
• hematogenní (s krví) - vzácné, možné s nedávnými infekčními onemocněními;
• přímá - v přítomnosti močových píštělí, katetrizace močového měchýře a cystoskopie (endoskopická metoda pro diagnostiku onemocnění močového měchýře).

Po vstupu uropatogenů do sliznice močového měchýře dochází k jejich fixaci a patogen „odolává“ ochranným buňkám sliznice orgánu. Fixace uropatogenů na sliznici se provádí díky tzv. adhezinům – klkům, mezi nimiž jsou nejvíce studovány typ 1, P a S. Typ 1 je typ citlivý na manózu. Následně začnou fixované uropatogeny na sliznici močového měchýře vytvářet nad sebou ochranný biofilm. Díky biofilmům mohou uropatogeny zůstat nezranitelné po poměrně dlouhou dobu a periodicky způsobovat exacerbace cystitidy.

Delší pobyt a množení bakterií vede k nedostatečnému vyprazdňování močového měchýře, stagnaci moči, rozkladu a hromadění toxických látek včetně bakteriálních odpadních produktů.

V močovém měchýři se objevují známky zánětlivého procesu – bolest v důsledku podráždění receptorů bolesti v submukózní vrstvě, otok a zarudnutí sliznice, lokální zvýšení teploty v močovém měchýři a narušení jeho funkcí. Když bakterie proniknou do submukózní vrstvy, může dojít ke zničení mikrocirkulačního řečiště s rozvojem hemoragické cystitidy, při které se krev z poškozených malých cév vlévá do močového měchýře, což způsobuje, že se v moči objevují krevní nečistoty.

Klasifikace a stadia vývoje akutní cystitidy

Podle etiologie existují:

• infekční - bakteriální, virové, způsobené houbami;
• neinfekční – léčivé, radiační, toxické, chemické, parazitární, alergické.

Podle průběhu zánětlivého procesu se dělí:

• pikantní;
• recidivující - vyskytuje se nejméně dvakrát během šesti měsíců;
• chronické (období exacerbace a remise) klinický obraz často odhalí pouze jeden příznak - časté močení.

Podle povahy morfologických změn:

• katarální (povrchové), kdy je zánět v močovém měchýři lokalizován ve vrstvě sliznice;
• ulcerózně-fibrinózní, kdy dochází k hlubšímu poškození sliznice s tvorbou ulcerózních defektů na sliznici močového měchýře až do svalové vrstvy;
• hemoragické - postiženy jsou převážně drobné cévky v submukózní vrstvě;
• gangrenózní - vzácná forma, ve které se vyvíjí nekróza stěny močového měchýře.

S ohledem na vývoj komplikací se akutní cisitida dělí na:

• nekomplikované, když nedochází k narušení odtoku moči a obecně zdraví osoby netrpí;
• komplikované, když se cystitida vyskytuje v důsledku jiných onemocnění (například urolitiáza, nádory nebo tuberkulóza močového měchýře atd.).

Rozlišuje se také komunitní a nozokomiální cystitida. Nozokomiální cystitida je charakterizována přítomností bakterií rezistentních na některá antibiotika.

Existuje samostatná forma akutní cystitidy - intersticiální cystitida. Vzniká, když se zánět šíří do svalové vrstvy močového měchýře. Příčinou této formy cystitidy je často prudké porušení ochranné slizniční vrstvy močového měchýře. Při průniku draslíku a dalších agresivních látek z moči hluboko do stěny močového měchýře dochází k aktivaci senzorických nervových zakončení a poškození hladkého svalstva. Postupem času dochází k jizevnaté degeneraci sliznice močového měchýře, což vede ke snížení její kapacity rezervoáru. V důsledku toho se zvyšuje frekvence močení, až k inkontinenci moči, nedochází k úplnému vyprázdnění močového měchýře, což vede k patologickému uzavřenému cyklu vývoje onemocnění.

Komplikace akutní cystitidy

Mezi hlavní komplikace akutní cystitidy patří: akutní pyelonefritida, chronická cystitida a hematurie.

Akutní pyelonefritida — Jedná se o zánět ledvin způsobený infekčním agens s poškozením parenchymu, pyelocaliceálního komplexu a vazivového vaziva ledviny.

Akutní pyelonefritida je závažnějším onemocněním než cystitida, která může vést k těžké intoxikaci a sepsi. Převážný počet případů akutní pyelonefritidy je spojen s ascendentní infekcí – migrací mikroorganismů močovodem z močového měchýře. U akutní pyelonefritidy může být postižena jedna nebo obě ledviny. S rozvojem akutní pyelonefritidy se doporučuje nemocniční léčba, je to dáno častým rozvojem komplikací a delší terapií než u akutní cystitidy.

Chronická cystitida — Klinický obraz při exacerbaci odpovídá akutní cystitidě, příznaky jsou však méně výrazné, teplota často nestoupá nad 37,5 °C. Často s chronickou cystitidou není možné identifikovat vztah s infekčním agens, takže antibakteriální terapie není vždy nutná.

Hematurie (hemoragická cystitida). Při průniku bakterií do hlubší vrstvy (submukózní) dochází k destrukci mikrovaskulatury, která se projevuje mikrohemoragiemi ve sliznici. Hematurie u akutní cystitidy je relativně benigní a zřídka vede k vážným následkům, jako je anémie, kolaps a šok. Hematurie nabývá malignějšího průběhu u jedinců užívajících léky zabraňující tvorbě trombů.

Při rozsáhlém poškození submukózní vrstvy se může vyvinout závažná komplikace - tamponáda močového měchýře masivní krevní sraženina. Při onemocnění je lumen močového měchýře naplněn sraženinami, což má za následek zvýšený tlak uvnitř močového měchýře, v močovodech a ledvinách. Často se projevuje zpožděním a nedostatkem spontánního močení s ostrou bolestí nad pubis. Komplikace vyžaduje okamžitou hospitalizaci v chirurgické nemocnici, protože může vést k akutnímu selhání ledvin.

Diagnóza akutní cystitidy

Kdy nekomplikovaný průběh onemocnění stačí na stanovení diagnózy vyšetření urologem, přítomnost výše popsaných potíží a obecný test moči.

U akutní cystitidy obecný test moči odhalí leukocyty, bakterie a bílkoviny. Rozbor moči lze provést buď pomocí laboratorního analyzátoru, nebo pomocí testovacích proužků (pozitivní test na dusitany a leukocytovou esterázu indikuje cystitidu).

Pokud do čtyř týdnů příznaky akutní nekomplikované cystitidy navzdory léčbě nezmizely nebo odezněly, ale vrátily se po dvou týdnech, pak kultivace moči k určení citlivosti na antibiotika.

Ke kultivaci se odevzdává průměrná porce ranní moči a je vhodné ji ihned odeslat na rozbor; pokud to není možné, pak je vhodné moč před odesláním skladovat při teplotě od +2 do +8.

Národní klinické směrnice také doporučují bakteriologické vyšetření vaginálního obsahu a testování na sexuálně přenosné infekce.

V poslední době se k diagnostice rekurentní cystitidy (za předpokladu, že nedochází k růstu na konvenční kultivaci) používá analýza mikrobiomu pomocí techniky pokročilé kvantitativní kultivace moči a sekvenování genů. V minulosti se obecně uznávalo, že moč je sterilní, ale není to pravda. Moč není sterilní. Je třeba si uvědomit, že bakterie v moči často nemusí být detekovány, protože někdy mohou bakterie proniknout do buněk slizniční vrstvy močového měchýře a vytvořit ochranné filmy.

Pokud neexistuje způsob, jak vyhodnotit mikrobiom a kultura se ukáže jako „čistá“, ale jsou přítomny klinické příznaky cystitidy, pak lze moč odeslat na kultivaci k vyloučení Ureaplasma urealyticum nebo Mycoplasma hominis.

Vyšetření v křesle u pacientek s recidivující formou cystitidy je to povinná součást: vaginální ektopie a/nebo hypermobilita zevního ústí uretry, vyloučení výtoku ze zevního ústí uretry, přítomnost zánětu v blízkosti uretrálních žlázek, hodnotí se stav poševní sliznice nebo její prolaps atd. Pravděpodobnost zevní infekce se výrazně zvyšuje s vaginální ektopií/umobilitou a hyperretrální ektopií a hyperretrálním otvorem.

Vaginální ektopie- umístění zevního otvoru močové trubice na hranici nebo na přední stěně pochvy.

Hypermobilita - zvýšená pohyblivost zevního otvoru a distální uretry u žen v důsledku přítomnosti uretrohymenálních adhezí. Při každém pohlavním styku se vnější otvor močové trubice posouvá do pochvy, což má za následek kontinuální retrográdní proudění vaginální mikroflóry do močové trubice, která je zase stálým zdrojem infekce dolních močových cest. Tento typ cystitidy se nazývá postkoitální cystitida. 

Ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře proveden u všech pacientů s recidivující cystitidou s přihlédnutím k bezpečnosti metody a potenciální užitečnosti.

Cystoskopie Doporučuje se provádět při absenci efektu terapie, s častými recidivami spojenými s bakteriální infekcí a/nebo za přítomnosti predisponujících rizikových faktorů (abnormality močových cest, kameny, nádory). Cystoskopie je endoskopické vyšetření prováděné cystoskopem zavedeným do močové trubice k vyšetření sliznice močového měchýře.

Léčba akutní cystitidy

Algoritmus léčby akutní cystitidy:

• pijte hodně tekutin alespoň 1,5 litru tekutin denně;
• vyloučit sexuální kontakt po celou dobu onemocnění;
• antibakteriální terapie.

Pokud se cystitida opakuje, pak se antibiotikum vybere na základě výsledků kultivace moči.

Antibakteriální léky:

1. Širokospektrá antibiotika, která vykazují vysokou aktivitu proti většině bakterií.
2. Alternativou jsou léky ze skupiny nitrofuranů. Léky jsou účinné proti různým bakteriím, stejně jako houbám rodu Candida. Rezistence na nitrofurany se vyvine zřídka.
3. Méně často se uchýlí k předepisování systémových perorálních antibakteriálních léků. Antibiotika ze skupiny fluorochinolonů a cefalosporiny jsou spojeny s velkým počtem nežádoucích účinků a mohou vést k rozvoji rezistentních bakteriálních forem, a proto by neměly být první linií léčby akutní nekomplikované cystitidy.

Etiologická léčba (zaměřená na odstranění příčiny a podmínek pro rozvoj onemocnění)

V případě relapsů akutní cystitidy se v poslední době stále více používají bakteriofágové léky - léky na bázi virů, selektivně ničí bakterie, jako je odstřelovač. Nejčastěji se bakteriofágy množí uvnitř bakterií a způsobují jejich rozpad na fragmenty.

Léčba bakteriofágy je bezpečnější než antibiotiky, ale je třeba si uvědomit, že cílená destrukce bakterií vyžaduje bakteriologické vyšetření moči ke stanovení patogenu a jeho citlivosti na fágy.

U pacientů s recidivující cystitidou, která přímo souvisí s pohlavním stykem (postkoitální cystitida) a při přítomnosti hluboko uloženého zevního otvoru močové trubice, se používá chirurgická léčba. Operace zaměřená na pohyb (transpozici) močové trubice má vysokou úspěšnost.

Patogenetická léčba (zaměřená na odstranění nebo potlačení mechanismů rozvoje onemocnění)

Vakcínaužívaný perorálně (polykáním). Přípravek má imunobiologickou vlastnost, která chrání před účinky E. coli a spouští nespecifickou imunitní odpověď (aktivuje makrofágy a buněčnou fagocytózu). Při předepisování vakcíny stojí za zvážení, že účinnost zůstává stejná i po druhém cyklu užívání léku.

Monosacharid, který se po vstřebání ze střeva s močí dostává do močového měchýře, kde blokuje uchycení bakteriálních pili (vláknité výrůstky bakterií). V důsledku toho bakterie opouštějí tělo spolu s močí. Jedná se o doplněk stravy, nikoli o lék, ale tento lék má prokázanou účinnost a je doporučován Evropskou asociací urologie.

Hormonální substituční terapie. U žen po menopauze hladina estrogenu prudce klesá. Estrogeny jsou jedním z faktorů chránících sliznici močového měchýře; při jejich poklesu dochází k oslabení ochranných mechanismů sliznice. Hormonální léky s obsahem estrogenů je možné podávat močovou trubicí nebo pochvou.

Používá se jako adjuvans při léčbě akutní cystitidy bylinné přípravky, má protizánětlivé, slabé diuretické a antiseptické účinky.

V případě těžké hematurie mohou být předepsány hemostatické léky. Nejúčinnější v této skupině jsou antifibrinolytika.

Pokud je příčinou akutní cystitidy obstrukční uropatie (obtížné močení spojené se zúžením lumen močové trubice), pak po zastavení akutní periody a odstranění infekčního agens se provádí chirurgická korekce - instalace cystostomie (speciální drenážní trubice), uretroplastika atd.

Symptomatická léčba (zmírnění projevů onemocnění)

NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky) - velká skupina léků, které mají analgetické, antipyretické a protizánětlivé účinky, snižují bolest, horečku a zánět.

Pokud jste nemocní, musíte následovat dieta s výjimkou kořeněných jídel. Je vhodné jíst potraviny bohaté na vitamíny a zvyšující denní diurézu (například brusinky) a také dostatečné množství tekutin pro udržení denního výdeje moči v objemu 2000-2500 ml.

Předpověď. Prevence

V převážné většině případů akutní cystitida (při absenci poruch výdeje moči, souběžných onemocnění, standardního patogenu a přítomnosti citlivosti na antibakteriální léky, racionální antibakteriální terapie) prochází bez následků. U recidivujících cystitid vyžaduje léčba hlubší laboratorní a přístrojovou diagnostiku a může být účinná pouze při dodržení zásad patogenetické terapie a aktivní prevence recidiv onemocnění.

Prevence se skládá z:

• Dodržujte u žen a dívek správnou hygienu zevního genitálu, abyste zabránili rozvoji zánětu pochvy, následně zánětu močové trubice a cystitidy. Holčičku je potřeba umýt zepředu dozadu, stačí dvakrát denně, ráno a večer, pod tekoucí vodou.
• V případě indikace korigovat vývojové anomálie dolních močových cest v dětství.
• Včasná a adekvátní léčba gynekologických onemocnění.
• Vyvarujte se podchlazení.
• Dodržujte sexuální hygienu (před a po intimitě se osprchujte).
• Léčba asymptomatické bakteriurie u těhotných žen.
• Při invazivních urologických výkonech provádějte antibakteriální profylaxi – před nebo bezprostředně po výkonu podejte jednu dávku antibakteriálního léku.
• Správná urologická patologie, která vede ke zhoršení výdeje moči, jako je adenom prostaty a struktura močové trubice.
• Vypijte dostatek tekutiny (od 2 litrů) a vyprázdněte močový měchýř včas.
• Ženy s opakujícími se záchvaty akutní cystitidy by měly podstoupit nucené močení bezprostředně po pohlavním styku a také použít jednu dávku antibakteriálního léku (fosfomycin nebo nitrofuran).
• K antikoncepci nepoužívejte spermicidy ani vaginální membránu.
• Proveďte imunologickou profylaxi (od dvou měsíců, dobu léčby určuje lékař).

Dosavadní doporučení na užívání různých léků jako brusinka, poševní estrogeny, probiotika ve formě vaginálních čípků, intravezikální podávání kyseliny hyaluronové a další injekce k obnovení povrchové ochranné vrstvy sliznice močového měchýře mohou mít pozitivní efekt, ale jejich použití je málo prokázaný.